WEB問診票

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緊急連絡先又はご勤務先

緊急連絡先TEL

治療の参考としますので、分かる範囲で思い当たることにを入れて下さい。

どうなさいましたか

虫歯がある定期検診（歯石取り）歯を美しくしたい歯が痛い歯ぐきの腫れ・出血予防をしたい（むし歯・歯周病）詰め物が外れた入れ歯を調整したい入れ歯を作りたいインプラント治療その他

今回の治療では

医師と相談して方法を決めたい悪いところは全部治したい希望するところだけ治療したい極端に怖がりなので注意してほしい期限までに治したい

期限：

当院は初めてですか？

初めて以前治療したことがある

今までの他院における治療経験は？

　

当院をお知りになられたきっかけ？

知人の紹介家族の紹介電話帳を見て建物を見てホームページ（パソコン）ホームページ（スマホ）チラシ新聞雑誌テレビCM映画CM口コミ近所SNS（フェイスブック）SNS（インスタグラム）SNS（TikTok）その他

現在の健康状態

アレルギー体質（麻酔）アレルギー体質（抗生物質）アレルギー体質（その他）

血圧:正常高血圧低血圧

女性の方:妊娠している

血が止まりにくい貧血・立ちくらみを起こしやすい階段をのぼると動機・息切れがひどくなる

薬を飲んでいる

その他健康状態について伝えておきたい事項

以前の治療で

歯の治療で気分が悪くなった歯を抜いたとき血が止まりにくかった歯を抜いたとき貧血を起こした

病気にかかっていますか？

現在心臓病・不整脈がある過去に心臓病や不整脈があった

現在腎不全を患っている過去に腎不全を患った

現在糖尿病を患っている過去に糖尿病を患った

現在胃腸疾患を患っている過去に胃腸疾患を患った

現在肝臓病を患っている過去に肝臓病を患った

A型肝炎B型肝炎C型肝炎慢性肝炎アルコール肝炎

現在そう・うつ病・精神病を患っている過去にそう・うつ病・精神病を患った

現在血液病を患っている過去に血液病を患った

白血病その他

現在骨粗鬆症を患っている過去に骨粗鬆症を患った

現在その他の病気を患っている過去にその他の病気を患った

喫煙の習慣はありますか？

ないある過去にある

来院できる日・時間が限られている方

月火水木金土

時間帯時頃

気なることやご希望

診断希望アンケート

必須下の図を見て、ご希望のコースにを入れて下さい。


AコースBコースCコースDコース

治療の優先順位

歯科の治療にはいろいろな選択肢があります。下記の項目は治療方法を決定する上でどれも大事な要素です。すべてを満たすことが理想です。しかし、材料や技術的な制限があります。出来る限り要望にお答えしたいと考えていますので、下記の中からあなたにとって重要であると思う項目に順番をつけて下さい。

A 美しさ

きれいな歯並びや白い自然な歯。義歯と分からない歯。

B 噛む力

自然な歯と同じように噛める。

C 安全性

金属アレルギーや歯茎の変色。糖尿病や心臓疾患、脳卒中など。

D 丈夫さ

作製した歯が長く保つ。壊れない。外れない。

E 再び悪化しにくい

虫歯や歯周病の再発を出来るだけ防ぐ。

F 快適さ

口の中で違和感を出来るだけ感じない。


1位→
2位→
3位→
4位→
5位→
6位→

必須上記の内容でお間違いはないですか？

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